Виды полисов ОМС: что это за документ и как он выглядит

Полис ОМС — это официальный документ, подтверждающий право человека на бесплатную медицинскую помощь, поэтому важно понимать, какие бывают виды страховых полисов, и чем они отличаются от ДМС. Полноценное формирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России, пожалуй, началось с момента принятия Федерального закона №1499-1 «О медицинском страховании граждан». Со временем ему на смену пришел Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он стал основополагающим нормативным актом, который регулирует порядок реализации программы ОМС на территории всех регионов нашей страны.

Унифицированные полисы ОМС начали выдавать в Российской Федерации только с 2011 года. И если раньше этот документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной помощи, получали в том числе и в поликлинике, то сейчас оформлением занимаются страховые организации.

Так как же менялся образ полиса ОМС в ходе развития этой системы? Сначала (по договоренности) их выдавали на бланках различного дизайна, затем – в виде пластиковой карты с фотографией владельца, наконец – в электронном формате. Именно такие полисы бесплатно получают застрахованные лица, начиная с декабря 2022-го.

Разберемся, что представляет собой современная система страхования, какие виды полисов ОМС существуют, какие документы нужны для оформления.

Как работает обязательное медицинское страхование

Сам полис ОМС — это документ, который подтверждает это право и гарантирует оплату медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, а не самого пациента. В соответствии с законодательством об ОМС, каждый застрахованный гражданин нашей страны, причем вне зависимости от региона проживания, может бесплатно лечиться и обследоваться, обращаться к врачу. Объем и сроки получения необходимых услуг также прописаны. Более того! Право на охрану здоровья граждан прописано и в Конституции РФ.

Иными словами: основная цель системы – обеспечить равный доступ к помощи в фельдшерско-акушерских пунктах, поликлиниках и больницах всем гражданам.

Это значит, что при наличии полиса ОМС различные категории лиц (граждане РФ, иностранцы с видом на жительство, лица без гражданства, беженцы и официально работающие иностранцы) имеют право на бесплатное получение медицинской, врачебной помощи. При этом скорая помощь оказывается всем, кто в этом нуждается вне зависимости от того, есть у человека документ или нет.

Объем медпомощи, которую можно получить в рамках ОМС при наличии у взрослого и ребенка полиса, определен базовой и территориальной программами. Территориальная программа всегда шире базовой. Человек, который лечится в том регионе, где оформил документ ОМС, имеет право на больший объем помощи, чем тот, кто оформил полис в одном регионе, а лечится в другом.

К сведению застрахованных: бесплатное обращение к врачу и получение нужных услуг доступно при наличии полиса в любом регионе. Это значит, что при необходимости можно получить лечение в отпуске, в командировке, т. е. не только в том регионе, где оформили страховой полис. То есть полис ОМС нужен прежде всего для планового лечения, наблюдения и профилактики заболеваний, а экстренная помощь оказывается всем в ситуациях для спасения жизни.

Виды полисов ОМС

До недавнего времени в регионах страны действовали страховые полисы на бумажном носителе и в виде пластиковых карт. С 1 декабря 2022 года в обиход вошли электронные. Страховые медорганизации начали оформлять застрахованным лицам цифровые документы.

Что собой представляет такой страховой полис? По сути, это цифровой документ с уникальным штрихкодом. Отсканировав его, можно узнать Ф.И.О. застрахованного, его пол и дату рождения, номер документа ОМС и наименование оформившей его страховой организации.

Виды медицинского страхования

Существует два основных вида: обязательное и добровольное. Обязательное – это особая форма социальной защиты, которую люди получают от государства. Добровольное медстрахование осуществляется на основании договора на оплату услуг. Каждый человек может бесплатно пользоваться возможностями ОМС и дополнительно при желании оформить платный полис ДМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Такая система – огромное благо для всех, как детей, так и взрослых. По ОМС можно бесплатно посещать врачей разных специальностей, сдавать анализы, проходить обследования. И не только в том регионе, где был оформлен полис, но и по всей стране. При этому доступ к помощи возможен и в государственных поликлиниках и больницах, и в частных медучреждениях. Единственное «но» – такие коммерческие клиники должны участвовать в программе обязательного страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

ДМС осуществляется по инициативе самого гражданина или его работодателя. Если первый вариант, то человек оплачивает полис самостоятельно, если второй, это делает компания, в которой он работает.

По договору ДМС и взрослый, и ребенок может получать гораздо больший объем медицинских услуг, чем в рамках ОМС, при этом условия получения медпомощи более комфортные, все происходит быстрее.

Добровольный полис оформляется на основании договора со страховой организацией, которую выбрал сам гражданин или его работодатель. В договоре прописывается объем доступной медицинской помощи, перечисляются клиники и больницы, в которых ее можно получить и др. условия.

Виды договоров обязательного медицинского страхования

Право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках системы застрахованные получают в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 29.10.2024) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: согласно договору о финобеспечении обязательного страхования, договору на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договору на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы.

Отличия ОМС от ДМС

Цифровой полис медицинского страхования действует бессрочно. А вот добровольный страховой договор придется подписывать и продлевать ежегодно, чтобы иметь право и дальше обслуживаться на коммерческих условиях в выбранной клинике или сразу нескольких медицинских организациях. После заключения договора ДМС можно оформить налоговый вычет на себя, супруга, родителей и детей младше 18 лет. Этот вычет предоставляется в зависимости от размера своего легального дохода через работодателя, либо через налоговую службу.

Какие услуги доступны по ОМС

Ежегодно увеличивается количество видов медицинской помощи для взрослых и детей. Сегодня доступна первичная медико-санитарная помощь, специализированная и высокотехнологичная помощь, медицинская реабилитация и паллиативная поддержка, а также, разумеется, скорая помощь.

Важно знать

Для получения скорой помощи предъявление полиса ОМС, оформленного страховой компанией, не требуется, хотя и желательно.

Какой полис ОМС лучше выбрать — бумажный или электронный?

Проблема выбора не стоит, поскольку с декабря 2022 года в России оформляют только цифровые электронные полисы.

Как выяснить, обслуживают ли в медучреждении по ОМС

Государственные поликлиники работают в системе ОМС, соответственно врачи окажут помощь взрослому, ребенку в рамках базовой, территориальной программы. А можно ли бесплатно получить помощь в частной клинике? И если да, то в какой именно?

Узнать об этом несложно. Уточнить, обслуживают ли в частном медучреждении по ОМС, какие услуги предоставляют, можно в страховой медицинской организации, которая оформила полис. Второй способ – воспользоваться возможностями портала территориального фонда ОМС. Нужные сведения содержатся в реестре частных и государственных медучреждений, обслуживающих пациентов в текущем году.

Как оформить полис обязательного медицинского страхования?

Существует несколько способов. Например, можно использовать портал государственных услуг ЕПГУ, внешняя ссылка или связаться со страховой медицинской организацией по своему выбору.

Список документов, необходимых для оформления цифрового полиса единого образца, зависит от возраста и статуса человека, при этом перечень документов остается неизменным для всех страховых компаний вне зависимости от региона работы.

Например, гражданам Российской Федерации, начиная с 18 лет, придется предъявить такие документы: паспорт РФ, СНИЛС (при наличии), гражданам до 14 лет – свидетельство о рождении, СНИЛС (при наличии), гражданам от 14 до 18 лет – свой паспорт, СНИЛС (при наличии).

Полный перечень обязательных документов для всех категорий граждан, PDF, скачивается

Электронный документ ОМС будет сформирован за день, после чего вы сможете использовать его как основной документ для получения бесплатной медицинской помощи.

Главное о видах полисов ОМС

Полис ОМС в 2026 году — это цифровой документ с уникальным штрих-кодом, оформляемый бессрочно и действующий по всей России. Бумажные полисы старого образца (размер 15 × 10,5 см, формат А6 и др.) продолжают действовать до замены. СНИЛС и полис ОМС — разные документы: первый нужен для пенсионного учета, второй — для медицины. Выбирать между бумажным и электронным полисом не нужно — с декабря 2022 года оформляется только цифровой формат.