Что такое ОМС в медицине

Аббревиатура ОМС расшифровывается как обязательное медицинское страхование – система государственного страхования граждан Российской Федерации, обеспечивающая доступ лиц к бесплатной медицинской помощи. Полис ОМС является документом, подтверждающим право гражданина на получение помощи, услуг в рамках системы обязательного медстрахования.

Что такое ОМС в медицине?

Система ОМС – вид социальной защиты населения. В ее рамках гражданину РФ законом гарантируется равное право на медицинскую помощь независимо от уровня дохода, социального статуса и места проживания.

Финансирование системы осуществляется за счет страховых взносов работодателей из каждой организации, а также бюджетных ассигнований. При этом каждый гражданин имеет право на получение помощи по программе ОМС, вне зависимости от того, работает он или нет.

В рамках системы обязательного медицинского страхования, в соответствии с Правилами ОМС, граждане Российской Федерации и лица, временно пребывающие на территории страны, могут получать медпомощь в той или иной медицинской организации согласно условиям, установленным территориальными либо базовыми программами данного вида страхования.

Базовая программа ОМС

Это часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, которая ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации на текущий год и 2 плановых, следующих за ним. В этом документе зафиксированы виды помощи и условия предоставления, а также список патологий и состояний, которые в РФ лечатся бесплатно по полису ОМС. Также перечисляются условия, порядок предоставления медицинской помощи, лекарственных препаратов, перечень медучреждений, оказывающих населению помощь в сфере обязательного медстрахования, предельные сроки оказания медицинской помощи. В рамках базовой программы медицинская помощь оказывается бесплатно на территории всей страны.

Территориальная программа ОМС

Формирование территориальной программы происходит на базе федеральной базовой программы, но благодаря дополнительному финансированию со стороны субъекта Российской Федерации она предоставляет гражданам возможность получения медпомощи в расширенном объеме. Иными словами, территориальная программа ОМС обеспечивает более широкий спектр помощи для населения региона по сравнению с базовыми условиями на территории РФ. Это углубленное медобследование, высокотехнологичные методы терапии и др.

Главные различия ОМС и ДМС

ОМС обеспечивает конституционное право (статья 41 Конституции РФ) каждого гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки.

ДМС – добровольный вид страхования. Полис ДМС человек покупает за свой счет или его оплачивает работодатель.

Как именно функционирует система обязательного медицинского страхования?

Работодатели ежемесячно перечисляют страховые взносы за своих застрахованных сотрудников. Суммы переводятся в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Органы государственной власти субъектов РФ в свою очередь уплачивают взносы в Федеральный фонд за неработающее население (пенсионеры, студенты, безработные).

Федеральный фонд является одним из ключевых государственных внебюджетных фондов России. Основная цель его деятельности – обеспечивать финансирование системы обязательного медстрахования. Одна их функций Федерального фонда – распределение средств между организациями (больницами, поликлиниками и пр.), участвующими в программе ОМС, чтобы они могли оказывать услуги населению бесплатно.

Пациенты обращаются в медорганизации с полисом и получают необходимый объем помощи. Оплачивать прием, консультацию специалиста при этом не требуется. Подробную информацию также возможно получить на сайте Федерального фонда ОМС.

Кто имеет право на обязательное медицинское страхование в России?

Право на получение бесплатной медпомощи имеют следующие категории лиц:

• Граждане Российской Федерации;
• Иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ;
• Лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ;
• Беженцы.

Что входит?

В программу ОМС входят такие виды помощи для застрахованных:

• Первичная медико-санитарная помощь (включая профилактические осмотры);
• Специализированная помощь (в том числе высокотехнологичная);
• Скорая помощь;
• Медицинская реабилитация.

Что не входит в полис?

Программа ОМС не покрывает некоторые виды медицинской помощи, а это значит, что ее придется оплачивать самостоятельно. В этот список входят:

• Косметологические процедуры;
• Эстетическая стоматология;
• Лечение в частной клинике, медорганизации, не включенной в систему ОМС;
• Некоторые виды дорогостоящих лекарственных препаратов.

Виды полисов обязательного медицинского страхования

Ранее существовали две формы полисов: бумажный вариант и пластиковая карточка с чипом. Они действуют до сих пор, но с 1 декабря 2022 года их выдавать перестали. Теперь полис можно бесплатно получить только в электронном формате.

Что из себя представляет такой документ? Это упорядоченная комбинация символов, которая аккумулирует данные о застрахованном лице в машиночитаемой форме. Информация обрабатывается быстро и становится доступной для всех участников системы здравоохранения РФ.

Цифровой полис существенно облегчает идентификацию застрахованного пациента при обращении в медучреждения. Цифровой подход позволяет отслеживать объемы и качество предоставленной помощи, эффективность работы всей системы ОМС в Российской Федерации.

Надо ли менять старый полис на новый?

Действительно, у каждого обладателя этого документа, выданного до 1 мая 2011 года, есть право бесплатно заменить его на цифровой полис единого образца с актуальными данными владельца. Это позволит исключить сложности с получением помощи по всей России. При этом старые полисы продолжают действовать до их замены на новые и должны беспрепятственно приниматься в медорганизации.

При смене фамилии, имени, отчества или других персональных данных в документах рекомендуется обратиться в страховую медицинскую компанию, чтобы актуализировать данные полиса, свои контактные данные. Тогда страховые представители смогут своевременно приглашать вас на профилактические мероприятия, диспансеризацию, обеспечить вам полноценное информационное сопровождение.

Как оформить?

Для оформления полиса нужно обратиться в выбранную вами страховую компанию, работающую в системе ОМС, с паспортом и СНИЛС. Для детей до 14 лет потребуется свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей.

Переоформление полиса ОМС для застрахованных

Замена осуществляется бесплатно и может потребоваться в следующих случаях:

• в случае изменения фамилии (например, при вступлении в брак), имени, отчества, пола, даты рождения;
• в случае установления любых неточностей, содержащихся в полисе;
• документ был выдан до 1 мая 2011 года;
• при смене места жительства (переезд в другой регион).

Обратитесь в свою страховую компанию, чтобы получить новый документ, обследоваться и лечиться без проблем, когда это будет нужно.

Шаги по восстановлению полиса ОМС

Где помогут, если вы потеряли свой бумажный или пластиковый полис? Достаточно обратиться к своей страховой организации, воспользоваться Кабинетом пользователя, внешняя ссылка на сайте «СОГАЗ-Мед» или порталом «Госуслуги» (при наличии подтвержденной записи) для получения выписки из Единого регистра застрахованных (ЕРЗ). Это бесплатно. Выписка будет содержать всю необходимую информацию для подтверждения вашего статуса застрахованного и позволит вам пользоваться медицинскими услугами в рамках ОМС бесплатно.