Оплата медицинской помощи по ОМС: КСГ, ВМП и не только 23 декабря 2025

15 декабря в рамках научно-практической конференции «Платформа для "здоровых" дискуссий. Направления для развития в 2026 году» представители медицинских организаций, Минздрава России, ФФОМС и ТФОМС Свердловской области, а также страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» обсудили актуальные вопросы развития системы и моделей оплаты медицинской помощи. Основное внимание спикеры уделили оплате по тарифам клинико-статистических групп (КСГ) и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Участники дискуссии обсудили широкий круг вопросов, в число которых вошли возможные варианты развития системы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, включая один из наиболее сложных вопросов – учет стоимости лекарственного обеспечения, особенности тарифной модели на 2026 год, соблюдение баланса в распределении объемов и средств между ВМП и КСГ, а также стандартизацию подходов к разработке и внедрению новых тарифных групп высокотехнологичной медицинской помощи.

Выступающие отметили, что с момента внедрения тарифной модели КСГ в 2013 году (используется для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарах), количество тарифных групп и конечных тарифов значительно выросло, усложнилась их структура и методология формирования, в том числе в регионах при самостоятельной перегруппировке «федеральных» тарифов. Развитие и усложнение тарифной модели КСГ неизбежно и связано в первую очередь с поиском «золотой середины» между экономической эффективностью лечения и повышением доступности новых методов и технологий лечения.

В своем выступлении О.В. Царева, заместитель председателя ФФОМС, обозначила несколько векторов изменения системы тарифообразования в ОМС, первым из которых является внедрение новых технологий, как правило, относящихся к ВМП. Спикер подчеркнула, что с 2026 года CAR-T-терапия и мРНК-терапия станут доступны в рамках ОМС, а также напомнила, что изменения в тарификации медицинских изделий и лекарственных препаратов также влияют на формирование КСГ и групп ВМП.

М.В. Авксентьева, профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого МГМУ им. Сеченова, отметила значительные изменения в части оплаты лекарственного обеспечения. Модель КСГ показала свое положительное влияние: средства стали целенаправленно расходоваться на лечение, а тарифы КСГ на дорогостоящую терапию согласуются с клиническими рекомендациями. По мнению М.В. Авксентьевой, рост тарифов в несколько раз положительно сказывается на пациентах.

И.А. Железнякова, заместитель генерального директора Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, обратила внимание на то, что важнейшим событием 2026 года станет планирование нормативов финансовых затрат на оказание медицинской помощи по ОМС с учетом стоимости года или курса терапии при большинстве нозологий. Это может привести к более экономичному использованию средств при увеличении объемов медицинской помощи.

А.С. Худяев, заместитель директора по экономике ТФОМС Свердловской области, напомнил, что Свердловская область была в числе пилотных регионов по внедрению модели оплаты по КСГ и за это время накоплен большой опыт. Несмотря на то что тарифная комиссия стремится найти баланс между финансированием и доступностью медицинской помощи, увеличить ее объемы преимущественно в рамках КСГ бывает сложно, в том числе и потому, что по некоторым профилям ВМП вообще отсутствует.

Ю.А. Брудастов, исполнительный директор по экспертизе медицинской помощи страховой компании «СОГАЗ-Мед», указал на глобальный смысл внедрения КСГ в системах здравоохранения разных стран, который заключается в возможности тарификации десятков тысяч разнообразных комбинаций факторов, влияющих на стоимость медицинской помощи (сочетаний диагнозов, условий, особенностей болезней и пациентов), с помощью нескольких сотен тарифов.

«В страховании существуют типовые модели, но нет типовых систем, соответственно, мы не можем скопировать модель, реализованную в какой-либо стране. И мы в любом случае будем строить свою, что неизбежно и возможно. Если говорить о контроле страховыми компаниями страхового обеспечения застрахованного и финансового обеспечения поставщиков медицинской помощи, то есть контроле качества медицинской помощи и корректности применения способов оплаты (а это классическая страховая функция), то мы, безусловно, считаем, что в свое время переход на систему оплаты по КСГ был необходимой и передовой мерой. Но время идет, а вместе с тем не прекращается работа по совершенствованию этого подхода», – сказал спикер.

Также Ю.А. Брудастов обозначил проблемы тарифной политики в амбулаторном звене здравоохранения, в том числе и проблемы контроля в части тарифов и оплаты профилактических мероприятий, например, диспансеризации взрослого населения.

«Сахарный диабет почти всегда попадает в реестры счетов, но каждый второй пациент с подтвержденным диагнозом по результатам диспансеризации пропускается, не выявляется. В пяти регионах вообще нет диагноза «сопутствующее заболевание». Это иллюстрация из практической реализации того или иного тарифа. Действительно, так проще: чем меньше информации, тем меньше ошибок, что сохраняет финансирование поликлиник, но не дает ответа на вопрос, хорошо ли это для пациентов? Тема дискуссионная…», – отметил Ю.А. Брудастов.

Он подчеркнул, что финансовое обеспечение должно быть эквивалентно страховому обеспечению, а страховое обеспечение – страховому случаю. Именно принцип эквивалентности является основополагающим в страховании вообще, и в медицинском – в частности. В этой связи надо формировать в системе две парадигмы контроля: одна для финансовых несоответствий и страхового фрода, другая – для нарушений качества оказания медицинской помощи.

Завершая дискуссию, заместитель председателя ФФОМС, напомнила коллегам, что процесс развития тарифной модели КСГ продолжается, что всякий раз делает финансовое возмещение медицинским организациям все более соразмерным понесенным ими расходам.

Смотреть эфир, внешняя ссылка