Выявленные нарушения

Информация о выявленных Страховой компанией СОГАЗ-Мед нарушениях при предоставлении медицинской помощи по обращениям застрахованных лиц за 9 месяцев 2018 года

Количество обращений – 2 124 591, в том числе:

-  заявлений 1 530 032 или 72,02% от общего числа обращений;

-  жалоб 3 646 или 0,17% от общего числа обращений (из них обоснованных 1 911 или 52,41%);

-  обращений за консультацией – 590 876 или 27,49% от общего числа обращений.

В структуре нарушений при предоставлении медицинской помощи, выявленных по обращениям застрахованных лиц, доли различных нарушений (по классификации, определенной формой ПГ) составляют:

-  на качество медицинской помощи - 48,76%;

-  на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС - 19,72%;

-  на организацию работы медицинских организаций - 14,19%;

-  на выбор медицинской организации - 2,08%;

-  на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС - 4,05%;

-  прочее - 8,72%;

-  на лекарственное обеспечение - 1,06%;

-  на этику и деонтологию медицинских работников – 1,22%.

Структура жалоб признанных обоснованными отражена в диаграмме:

Количество обоснованных жалоб из расчета на 10 000 застрахованных с разбивкой по субъектам:

Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан

За 9 месяцев 2018 года из общего числа обоснованных жалоб застрахованных на нарушение их прав в сфере обязательного медицинского страхования в 1 911 случаях жалобы были удовлетворены, из них в досудебном порядке было удовлетворено 1 891 случаев или 98,95% от общего количества удовлетворенных на сумму 1 134 163,7 руб.

В судебном порядке было удовлетворено 55 случаев, что составляет 56,12% от количества рассмотренных исков на сумму 30 432 286,00 руб.

Общая сумма возмещений в судебном и досудебном порядке за 9 месяцев 2018 года составила 31 566 449,70 руб.

По итогам 9 месяцев 2018 г. специалистами экспертами было проведено свыше 2 662 тыс. экспертиз медицинской помощи, что на 9,6% больше аналогичного периода в 2017 г.

Согласно данным диаграммы 1 почти каждый 5 страховой случай (случай оказания медицинской помощи) содержит нарушение, выявленное страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В течение последних лет специалистами Общества уделяется повышенное внимание проведению тематических и целевых экспертиз. Качественное исполнение указанных видом экспертиз напрямую влияет на рейтинг при оценке деятельности СМО в субъекте осуществления деятельности. Динамика объема тематических экспертиз в общем объеме проведенных экспертиз отражена на диаграмме 2

В соответствии с поручениями Правительства РФ, МЗ РФ и ФФОМС по активизации мероприятий, направленных на снижение смертности населения по основным причинам, были выбраны приоритетные направления отбора случаев на тематические экспертизы, в том числе по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения – более 13,8 тыс. экспертиз, что на 23% больше аналогичного периода в 2017 г., и более 118 тыс. экспертиз по случаям онкологических заболеваний с выраженным болевым синдромом (9 мес. 2017 г. – более 42 тыс. экспертиз). Раннее выявление и профилактика сердечно – сосудистых и онкологических заболеваний относится к национальным проектам здравоохранения.

Доля выявленных нарушений в разрезе условий оказания медицинской помощи застрахованным лицам за 9 мес. 2018 г. составляет: