Выявленные нарушения

Информация о выявленных Страховой компанией СОГАЗ-Мед нарушениях при предоставлении медицинской помощи по обращениям застрахованных лиц за 12 месяцев 2017 года

Количество обращений – 2 702 098, в том числе:

• заявлений 1 988 863 или 73,60% от общего числа обращений;
  
• жалоб 4 766 или 0,18% от общего числа обращений (из них обоснованных 2 666 или 55,94%);
  
• обращений за консультацией – 708 451 или 26,22% от общего числа обращений.
  

В структуре нарушений при предоставлении медицинской помощи, выявленных по обращениям застрахованных лиц, доли различных нарушений (по классификации, определенной формой ПГ) составляют:

• на качество медицинской помощи - 40,46%;
  
• на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС - 22,37%;
  
• на организацию работы медицинских организаций - 18,06%;
  
• на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС - 7,11%;
  
• на выбор медицинской организации - 5,18%;
  
• прочее - 3,95%;
  
• на лекарственное обеспечение - 1,56%;
  
• на этику и деонтологию медицинских работников – 1,16%;
  
• на выбор или замену СМО – 0,07%;
  
• на выбор врача – 0,04%;
  
• на обеспечение полисами ОМС – 0,04%.
  

Структура жалоб признанных обоснованными отражена в диаграмме:

Количество обоснованных жалоб из расчета на 10 000 застрахованных с разбивкой по субъектам:

Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан

За 2017 год из общего числа обоснованных жалоб застрахованных на нарушение их прав в сфере обязательного медицинского страхования в 2 666 случаях жалобы были удовлетворены, из них в досудебном порядке было удовлетворено 2 645 случаев или 99,21% от общего количества удовлетворенных на сумму 2 513 204,32 руб.

В судебном порядке было удовлетворено 58 случаев, что составляет 59,18% от количества рассмотренных исков на сумму 29 968 039,62 руб.

Общая сумма возмещений в судебном и досудебном порядке за 2017 год составила 32 481 243,94 руб.

Информация по экспертной деятельности и выявленных нарушениях при предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам

за 12 месяцев 2017 года

Экспертиза медицинской помощи является одной из составляющих деятельности СМО по защите прав застрахованных и осуществляется в целях контроля соблюдения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в рамках действующего законодательства об ОМС.

По итогам 12 мес. 2017 г. специалистами экспертами было проведено более 3 609 тыс. экспертиз медицинской помощи. При сравнении с показателями 12 мес. 2016 г. количество проведенных МЭЭ увеличилось на 10%, количество проведенных ЭКМП увеличилось на 12%.

Диаграмма 1

В течение последних лет специалистами Общества проводится большое количество тематических и целевых экспертиз. Качественное исполнение указанных видом экспертиз является рейтинговым при оценке деятельности СМО в субъекте осуществления деятельности. По итогам 12 мес. 2017 г. доля тематических экспертиз составляет 45,6% (при рекомендуемом ФФОМС нормативе 40%).

В соответствии с поручениями Правительства РФ, МЗ РФ и ФФОМС по активизации мероприятий, направленных на снижение смертности населения по основным причинам, были выбраны приоритетные направления отбора случаев на тематические экспертизы, в том числе по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения – более 15 тыс. экспертиз и более 77 тыс. экспертиз по случаям заболеваний со злокачественными новообразованиями.

Диаграмма 2

Снижение доли тематических экспертиз обусловлено обязательствами СМО по выполнению целевых экспертиз со 100% охватом случаев, подлежащих данному виду экспертизы в соответствии с требованиями Порядка по КОСКУ (Приказ ФФОМС №230) и как следствие соответствующим ростом объема целевых экспертиз. Основаниями для проведения целевых экспертиз в 100% случаях являются летальные исходы, случаи повторных обращений, госпитализаций и вызовов СМП, жалобы застрахованных.

Диаграмма 3

Доля выявленных нарушений в разрезе условий оказания медицинской помощи застрахованным лицам за 12 месяцев 2017 г. составляет:

Таблица 1

Структура нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, выявленных по результатам экспертизы медицинской помощи, предоставлена в Диаграмме 4.

Диаграмма 4