Выявленные нарушения

Информация о выявленных Страховой компанией СОГАЗ-Мед нарушениях при предоставлении медицинской помощи по обращениям застрахованных лиц за 1-й квартал 2018 года

Количество обращений – 803 677, в том числе:

•  заявлений 596 403 или 74,21% от общего числа обращений;
•  жалоб 1165 или 0,14% от общего числа обращений (из них обоснованных 624 или 53,56%);
•  обращений за консультацией – 206 089 или 25,64% от общего числа обращений.

В структуре нарушений при предоставлении медицинской помощи, выявленных по обращениям застрахованных лиц, доли различных нарушений (по классификации, определенной формой ПГ) составляют:

•  на качество медицинской помощи - 40,78%;
•  на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС - 20,47%;
•  на организацию работы медицинских организаций - 13,28%;
•  на выбор медицинской организации - 3,13%;
•  на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС - 4,84%;
•  на лекарственное обеспечение - 1,88%;
•  прочее - 14,06%;
•  на этику и деонтологию медицинских работников – 1,41%.

Структура жалоб признанных обоснованными отражена в диаграмме:

Количество обоснованных жалоб из расчета на 10 000 застрахованных с разбивкой по субъектам:

Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан

За 1-й квартал 2018 года из общего числа обоснованных жалоб застрахованных на нарушение их прав в сфере обязательного медицинского страхования в 623 случаях жалобы были удовлетворены, из них в досудебном порядке было удовлетворено 617 случая или 99,04% от общего количества удовлетворенных на сумму 288 631,87 руб.

В судебном порядке было удовлетворено 17 случаев, что составляет 68,00% от количества рассмотренных исков на сумму 12240 507,00 руб.

Общая сумма возмещений в судебном и досудебном порядке за 1-й квартал 2018 года составила 12 529 138,87 руб.

Информация по экспертной деятельности и выявленных нарушениях при предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам

за 1 квартал 2018 года

По итогам 1 кв. 2018 г. специалистами экспертами было проведено свыше 876 тыс. экспертиз медицинской помощи, что на 9% больше аналогичного периода в 2017 г.

Диаграмма 1

Согласно данным диаграммы 1 каждый 5 страховой случай (случай оказания медицинской помощи) содержит нарушение, выявленное страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В течение последних лет специалистами Общества уделяется повышенное внимание проведению тематических и целевых экспертиз. Качественное исполнение указанных видом экспертиз напрямую влияет на рейтинг при оценке деятельности СМО в субъекте осуществления деятельности. По итогам 1 кв. 2018 г. доля тематических экспертиз составляет 47% (при рекомендуемом ФФОМС нормативе 40%), при этом доля тематических экспертиз в 1 кв. 2017 составляла 42%.

В соответствии с поручениями Правительства РФ, МЗ РФ и ФФОМС по активизации мероприятий, направленных на снижение смертности населения по основным причинам, были выбраны приоритетные направления отбора случаев на тематические экспертизы, в том числе по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения – более 3,5 тыс. экспертиз, что на 18% больше аналогичного периода в 2017 г., и более 15 тыс. экспертиз по случаям онкологических заболеваний (1 кв. 2017 г. – более 13,9 тыс. экспертиз).

Соотношение видов экспертиз по периодам представлено в диаграмме 2.

Диаграмма 2

Доля выявленных нарушений в разрезе условий оказания медицинской помощи застрахованным лицам за 1 кв. 2018 г. составляет:

Таблица 1

Структура нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, выявленных по результатам экспертизы медицинской помощи, предоставлена в диаграмме 3.

Диаграмма 3