Выявленные нарушения

Информация о выявленных Страховой компанией СОГАЗ-Мед нарушениях при предоставлении медицинской помощи по обращениям застрахованных лиц за 1-й квартал 2017 года

Количество обращений – 645 312, в том числе:

• заявлений 445 440 или 69,03% от общего числа обращений;
  
• жалоб 925 или 0,14% от общего числа обращений (из них обоснованных 473 или 51,14%);
  
• обращений за консультацией – 198 947 или 30,83% от общего числа обращений.
  

В структуре нарушений при предоставлении медицинской помощи, выявленных по обращениям застрахованных лиц, доли различных нарушений (по классификации, определенной формой ПГ) составляют:

• на качество медицинской помощи - 43,44%;
  
• на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС - 30,53%;
  
• на организацию работы медицинских организаций - 7,79%;
  
• на выбор медицинской организации - 6,15%;
  
• на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС - 4,51%;
  
• на лекарственное обеспечение - 3,69%;
  
• прочее - 3,48%;
  
• на этику и деонтологию медицинских работников – 0,41%.

Структура жалоб, признанных обоснованными отражена в диаграмме:

Количество обоснованных жалоб из расчета на 10 000 застрахованных с разбивкой по субъектам:

Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан

За 1-й квартал 2017 года из общего числа обоснованных жалоб застрахованных на нарушение их прав в сфере обязательного медицинского страхования в 482 случаях жалобы были удовлетворены, из них в досудебном порядке было удовлетворено 472 случая или 97,93% от общего количества удовлетворенных на сумму 592 788,83 руб.

В судебном порядке было удовлетворено 13 случаев, что составляет 61,90% от количества рассмотренных исков на сумму 2458 167,69 руб..

Общая сумма возмещений в судебном и досудебном порядке за 1-й квартал 2017 года составила 3 050 956,52 руб.

Информация по экспертной деятельности и выявленных нарушениях при предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам

в 1 кв. 2017 года

Экспертиза медицинской помощи является одной из составляющих деятельности СМО по защите прав застрахованных и осуществляется в целях контроля соблюдения прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в рамках действующего законодательства ОМС.

По итогам 1 кв. 2017 г. специалистами экспертами было проведено более 802 тыс. экспертиз медицинской помощи. При сравнении с показателями 1 кв. 2016 г. количество проведенных МЭЭ увеличилось на 1%, количество проведенных ЭКМП увеличилось на 29%, в совокупности количество проведенных экспертиз в 1 кв. 2017 г. увеличилось на 11%. Соотношение видов экспертиз представлено в диаграмме 1.

Диаграмма 1

В течение последних лет Обществом взят курс на увеличение количества тематических экспертиз в общем объеме экспертиз. Данный показатель является рейтинговым и фигурирует при оценке деятельности СМО. По итогам 1 кв. 2017 г. доля тематических экспертиз составляет порядка 42% (при рекомендуемом ФФОМС нормативе 40%).

На основании поручений Правительства РФ, МЗ РФ и ФФОМС по активизации мероприятий, направленных на снижение смертности населения по основным причинам, были выбраны приоритетные направления отбора случаев на тематические экспертизы, в том числе по по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения – более 3 тыс. экспертиз.

Диаграмма 2

 

Снижение доли тематических экспертиз обусловлено обязательствами СМО по выполнению целевых экспертиз со 100% охватом случаев, подлежащих данному виду экспертизы в соответствии с требованиями Порядка по КОСКУ (Приказ ФФОМС №230) и как следствие соответствующим ростом объема целевых экспертиз. Основаниями для проведения целевых экспертиз в 100% случаях являются летальные исходы, случаи повторных обращений, госпитализаций и вызовов СМП, жалобы застрахованных.

Диаграмма 3

Доля выявленных нарушений по условиям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в 1 кв. 2017 г. составляет:

Таблица 1

Структура нарушений, ограничивающих доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, выявленных по результатам экспертизы медицинской помощи, предоставлена в Диаграмме 4.

Диаграмма 4